Приложение N 4 к Порядку предоставления социальной выплаты в целях частичной компенсации родителям (законным представителям) стоимости приобретенных путевок (курсовок) для детей   ____________________________________ Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ паспорт ____________________________ выдан ______________________________ ____________________________________ тел. (обязательно) _________________   ЗАЯВЛЕНИЕ   Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторную организацию для моего ребенка _____________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения прошедшего курс санаторно-курортного (амбулаторного) лечения в ___________________________________________________________________________ наименование санаторной организации, адрес ее местонахождения ___________________________________________________________________________ в период с "___" _____________ 20__ года по "___" _____________ 20__ года. Социальную выплату прошу перечислить в ________________________________ ___________________________________________________________________________ наименование кредитного учреждения на мой счет N ____________________________________________________________.   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.   "___" ___________ 20__ года ________________ ______________________________ подпись заявителя расшифровка подписи заявителя Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах приняты "___" ___________ 20__ года "___" час. "___" мин.   Перечень принятых документов:   -------------------------------- <*> В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".   _______________________ ________________________ ________________________ должность должностного подпись должностного лица Ф.И.О. должностного лица лица уполномоченного уполномоченного органа уполномоченного органа органа (МФЦ) (МФЦ) (МФЦ)